У нас всё время пожар: жёсткая правда о латвийском здравоохранении

«В дискуссиях о латвийском здравоохранении годами повторяется один и тот же аргумент: прежде чем требовать дополнительного финансирования, система должна сначала стать эффективнее. Это звучит логично — кто же будет против эффективности? В системе действительно есть неэффективности: лишние обследования, неравномерное качество услуг, низкий охват вакцинацией и скрининговыми программами, недостаточно используемые цифровые возможности, слабые традиции анализа данных и институциональная инерция. Однако из этого не следует, что проблема финансирования не имеет значения — наоборот.

Эффективность системы здравоохранения (далее — система) можно кратко определить как способность обеспечивать хорошие результаты лечения (включая профилактику) в долгосрочной перспективе, вкладывая при этом как можно меньше ресурсов. Сразу стоит отметить, что система, как и человек, способна думать на долгосрочную перспективу только тогда, когда удовлетворены базовые потребности сегодняшнего дня. Если сегодня не хватает персонала, пациент дольше ждёт помощи. Если пациент дольше ждёт, болезнь запускается. Если болезнь запущена, лечение становится дороже. Если лечение становится дороже, систему снова обвиняют в неэффективности. Это замкнутый круг, в котором недостаточные инвестиции преподносятся как доказательство того, что дополнительные вложения не имеют смысла.

Можно ли объективно оценить эффективность системы? С рядом оговорок — да, и это регулярно делают такие организации, как ОЭСР, ВОЗ и Еврокомиссия. Предотвратимая смертность — смерти, которых можно было бы избежать при своевременной и качественной медицинской помощи — является одним из главных показателей эффективности системы. Международные данные рисуют чёткую картину: эффективность в разных странах Европы довольно схожа. Существует очень сильная корреляция между уровнем финансирования и предотвратимой смертностью. Латвия в этом отношении находится среди отстающих стран Европы как по финансированию, так и по результатам. Однако с точки зрения эффективности наши показатели предотвратимой смертности полностью соответствуют тому уровню, которого можно ожидать от страны Восточной Европы при нынешнем объёме инвестиций. Мы получаем примерно то, за что платим.

Стоит отметить, что за 10 лет (2013–2023 гг.) нам удалось снизить предотвратимую смертность примерно на 15% — это третий лучший результат среди стран ОЭСР после Литвы и Чехии. Это закономерный итог того, что за этот период мы увеличили бюджет здравоохранения примерно на 1% от ВВП. Дальнейший прогресс напрямую зависит от того, будем ли мы продолжать инвестировать в здравоохранение, когда и в каком объёме. Нужно сделать всё возможное, чтобы стагнация этого года оказалась лишь временной заминкой, а спекуляции об «инвестициях, которые себя не оправдали», воспринимались обществом критически.

Здравоохранение должно расти вместе со страной

Существуют самые разные механизмы (сколько стран — столько и моделей) концентрации и перераспределения средств в государственных системах здравоохранения. Они давно уже не делятся просто на модели социального страхования и модели, основанные на общих налогах. В контексте этой статьи это второстепенно. Важнее понять, что есть только два устойчивых способа увеличить государственное финансирование здравоохранения: 1) увеличить общий объём государственного бюджета по отношению к ВВП; 2) увеличить долю здравоохранения в общем государственном бюджете. Какой должен быть уровень государственных расходов к ВВП — это в значительной степени идеологический вопрос (вопрос ценностей и видения развития государства). А вот то, что здравоохранению нужно выделять большую долю от уже существующего бюджета, — очевидно. Именно доля здравоохранения в общем государственном бюджете лучше всего демонстрирует отношение государства к этой отрасли. И здесь мы — антилидеры среди стран ЕС, соревнуясь за последнее место с Венгрией и Грецией.

Чтобы исправить ситуацию, правительство в своей декларации осенью 2023 года установило, что здравоохранению должно выделяться не менее 12% от общих государственных расходов. Скорее всего, в 2026 году это обещание выполнено не будет (согласно последнему отчёту Министерства финансов: 2024 г. — 11,9%; 2025 г. — 12,1%; 2026 г. — 11,4%). Основная причина, безусловно, необходимость увеличивать расходы на оборону. Однако при этом способность государства быстро наращивать расходы на оборону в очередной раз доказывает, что объявить какую-то отрасль приоритетной и соответствующим образом её финансировать — это политический выбор, а не вопрос устройства системы, управления или наличия внутренних ресурсов.

Недостаточность финансирования — это только половина проблемы. Развитие отрасли тормозит также непредсказуемость этого недостающего финансирования. Каждый год отрасли заново приходится доказывать необходимость и целесообразность роста. Такой подход не позволяет системе планировать дальше, чем на один бюджетный цикл, и его нужно менять.

Во-первых, нужно разрешить Национальной службе здравоохранения (NVD) переносить часть средств на следующий год, чтобы не возникало искусственной «гонки» в конце года по освоению бюджета, и чтобы система могла вести себя по-хозяйски. Это уже решено в подготовленном Законе о финансировании и администрировании здравоохранения, который остаётся только принять. Во-вторых, следующим правильным шагом было бы сделать ежегодный рост финансирования здравоохранения «автоматическим». Логично привязать его к среднему уровню заработной платы в экономике, поскольку 60–70% расходов в здравоохранении составляют именно затраты на персонал. Именно такой подход используют наши соседние страны:

В Литве примерно две трети финансирования здравоохранения формируют социальные взносы — 6,98% от зарплаты. Они растут автоматически вместе со средней зарплатой. Ещё почти треть составляет дотация из государственного бюджета, которая рассчитывается по формуле. Переход на привязку к политически определяемой минимальной зарплате несколько лет назад был ошибкой, и Литва её исправляет — с 2027 года возвращается к средней зарплате как базе расчёта бюджета здравоохранения.

В Эстонии основа финансирования здравоохранения — социальный налог: 13% от зарплаты работников направляются в фонд государственного медицинского страхования. Поэтому и там бюджет здравоохранения стабильно следует за ростом экономики и доходов населения.

В Финляндии, как и в Латвии, основной источник — общие налоги. Однако там закон предусматривает автоматический пересмотр базового финансирования: каждый год оно увеличивается в соответствии с прогнозируемым ростом потребности в услугах и ростом затрат.

Ретроспективный анализ показывает, что бюджет латвийского здравоохранения также сильно коррелирует со средней зарплатой. То есть такой механизм по сути не требует дополнительных средств, но позволил бы системе планировать на долгосрочную перспективу. Остаётся только разработать и закрепить этот механизм в законе.

От паники — к плану

Из-за недостаточного и непредсказуемого финансирования латвийская система здравоохранения постоянно работает в режиме тушения пожаров. Возникает кризис — ищут решение. Проблема получает широкую огласку — разрабатывают программу. Давление от профессиональной или пациентской организации — перераспределяют деньги. Такой подход не является злонамеренным. Часто он рождается из желания помочь там, где боль кажется острее всего. Но в долгосрочной перспективе это делает систему непредсказуемой и несправедливой.

Если нет стабильного финансирования и политического заказа руководствоваться объективными нуждами общественного здоровья, приоритеты определяет заметность. Решаются те проблемы, у которых громче голос, лучше организовано лобби или драматичнее история. При этом менее заметные, но важные проблемы могут годами оставаться в тени.

Потребности пациентов с редкими заболеваниями, long COVID, здоровье мужчин, наследственные раки, деменция, психическое здоровье, комплексная травматология и нейрохирургия — все эти и многие другие направления исчезают за очередной текущей кризисной темой.

Особого внимания заслуживает оценка технологий здравоохранения (HTA), потенциал которой в Латвии до сих пор используется далеко не полностью. В отличие от системы компенсации лекарств, где каждое лекарство перед включением в список оценивается по строгим критериям эффективности затрат, стационарные и амбулаторные услуги (а также дорогие медицинские устройства) такой оценке не подвергаются.

Латвии нужна динамичная модель финансирования. Такая, в которой деньги следуют за пациентом, а общий объём финансирования адаптируется как к экономическому росту, так и к демографическим изменениям. Это не означает отказ от требований эффективности. Наоборот — предсказуемое финансирование позволяет требовать и лучших результатов.

В заключение стоит повторить, казалось бы, очевидную мысль: здравоохранение — это также один из столпов национальной безопасности. Пандемия показала это предельно ясно, но выводы слишком быстро забылись. Устойчивость кадров, готовность больниц, инфраструктура данных, доступность лекарств и медицинских изделий — всё это элементы национальной безопасности. Государство, которое не может обеспечить устойчивость системы здравоохранения, уязвимо не только перед пандемиями или военной угрозой, но и перед экономическими и социальными потрясениями.

Настоящий вопрос заключается не в том, может ли Латвия позволить себе больше инвестировать в здравоохранение. Настоящий вопрос — как долго Латвия ещё может позволять себе этого не делать».