«Мы еще и приплачиваем пациентам»: за что конкретно продолжают бастовать семейные врачи?

Простая арифметика

– Семейные врачи требуют, чтобы государство увеличило положенные им капитационные платежи с нынешних 1,25 евро до 2,75 евро в 2020 году. Что стоит за этими цифрами?

– Капитация – это деньги, предназначенные доктору на содержание практики. Эти средства начисляются нам по количеству пациентов, которые зарегистрированы у семейного врача. Сегодня любой мой коллега получает за каждого пациента 1,25 евро в месяц. Но ежемесячно врач получает только 80% из этих денег. Остальные 20% ему перечисляют в следующем году, если он выполнит так называемые критерии качества.

Деньги выплачивает государство через Национальную службу здравоохранения. Из этих средств семейный врач оплачивает аренду помещения (или покупает в свою собственность), канцелярские принадлежности, например, бланки для выписки рецептов и направлений, материалы для проведения анализов, например, уровня сахара в крови – стрипы, салфетки и т.п. Приобретает мебель. В статье расходов также и оборудование – спирометр, электрокардиограф, фонендоскоп и пр.

– Сколько же в среднем пациентов у одного семейного врача?

– В среднем по Латвии – 1570. Есть маленькие практики, где зарегистрировано по 800 пациентов, и есть большие, где 3000 пациентов и больше. Но таких больших практик всего две или три на всю страну.

– Допустим, у врача 1500 пациентов, соответственно, государство каждый месяц ему перечисляет 1875 евро. Разве это мало?

– Перечисляет 1500 евро (80% от суммы капитации). При этом размер капитации не пересматривался с 2009 года, когда его уменьшили на 30%. Для того, чтобы семейный врач получил возможность начать практику, он должен свое помещение привести в соответствие с очень строгими требованиями. А именно, санитарно-гигиеническим – закупить требуемое оборудование.

К площади помещения требований нет, однако должно быть два туалета – один для пациентов, другой для персонала, рабочие места для медсестер, процедурный кабинет, кабинет самого врача, место, где пациенты ожидают приема. Кроме того, когда у семейного врача больше 2200 пациентов, требуется уже отдельное помещение для медсестры.

Наше требование повысить капитацию связано в первую очередь с тем, что за 10 лет значительно увеличилась инфляция. Подорожали коммунальные расходы, аренда, материалы для проведения анализов, оборудование. Например, когда 15 лет назад я открывал свою практику отоскоп – аппарат для осмотра уха – стоил 15 латов, сейчас самый дешевый обходится в 130 евро, электрокардиограф стоил 400 латов, сейчас – 1300 евро, фонендоскоп можно было купить за 20 латов, сейчас – не меньше, чем за 180 евро. Исходя из этого, ассоциация просит увеличить капитационные деньги.

– Мой семейный врач в принимает в одной из поликлиник и никаких туалетов в его кабинете я не видел. Нарушает?

– Нет, не нарушает. У него договор на аренду помещений с поликлиникой. Соответственно, он арендует не только кабинет, но и места общего пользования – туалеты, процедурный кабинет.

Государство недоплачивает

– Семейные врачи просят не только увеличения капитации, но и повышения расценок на самые распространенные манипуляции. Что это за манипуляции?

– Говоря на эту тему, трудно удержаться от иронии. За некоторые манипуляции государство платит нам меньше их себестоимости. Возьмем для примера определение уровня холестерина в крови. Семейному врачу перечисляют за это 0,70 евро, тогда как стрип, спиртовая салфетка и скарификатор обходится более одного евро.

Таким образом, проводя анализ, семейный врач еще и приплачивает из своего кармана 30-40 центов. За каждое измерение сахара в крови семейный получает 0,70 евро, а заработок на этом до уплаты налогов составляет 10 евроцентов или около того. За электрокардиограмму государство платит 4,30 евро плюс сам пациент вносит за визит 1,42 евро и столько же за кардиограмму.

Но электрокардиограф стоит 1500 евро, вдобавок нужна бумага для него, а также обязательные ежегодные проверки и периодический ремонт. Еще одна популярная манипуляция – определение триглециридов, одной из составных частей холестерина. На нее от государства доктор получает 1,30 евро, а себестоимость ее – более двух евро. О таких диспропорциях ассоциация говорит много лет, но министры меняются каждые два года и никому из них это не интересно.

– На каких манипуляциях семейный врач может заработать и сколько?

– Помимо вышеперечисленных, можно заработать на перевязке, которая стоит два-три евро (минус перевязочный материал). Государство около евро перечисляет за снятие швов и около 3,50 евро за спирографию (от цены надо отнять стоимость одноразовых наконечников). В целом, на проведение манипуляций государство дает врачу порядка 150 евро в месяц. После уплаты налогов остается 70-75 евро в месяц.

Дефицит кадров

– Сколько получают медсестры семейных врачей?

– В средних практиках на 1500 пациентов помощники семейных врачей и медесестры получают на руки 380 евро. За такие деньги мы не можем найти себе работников. Если сотрудник находит место получше, например, в больнице, где за ночные смены он может заработать в 1,5-2 раза больше, или уезжает заграницу, то семейные врачи испытывают проблемы.

– Как выкручиваетесь?

– Ищем по объявлениям, берем на работу несертифицированных медсестер, которые не имеют большого опыта, у которых перерыв в работе порой составляет 10 лет. Это не является нарушением, поскольку сам семейный врач отвечает за своего сотрудника.

– Если такая медсестра допустит ошибку и состояние пациента ухудшится, то кто будет отвечать?

– Семейный врач.

– Когда ассоциация требует поддержки практики семейных врачей, то что она подразумевает под этим?

– Речь идет о финансировании государством покупки оборудования, необходимого для функционирования практики, и мебели. Сегодня врачу, чтобы открыть свою практику в соответствии с требованиями требуется вложить 7-10 тысяч евро собственных средств.

Все по закону?

– Известны случаи, когда участвующие в забастовке семейные врачи соглашались принимать пациентов, но за дополнительную плату в 10-20 евро. Законно ли это?

– Законно. Семейный врач – частнопрактикующее лицо. Государство покупает у нас услуги на основании договора об оказании медицинской помощи. Когда этот договор действует, то пациент платит за посещение пациентский взнос – 1,42 евро. На время забастовки мы перестали оказывать оплаченные государством услуги, но имеем право оказывать их как частно практикующие врачи.

Мягкая форма

– Врачи-забастовщики сейчас принимают не более 20 пациентов в день. Сколько больных врач принимает обычно?

– Включая визиты на дом, в среднем каждый доктор принимает до 30 пациентов в день. Зимой больше. Мой рекорд, при том, что моя практика не самая большая в Латвии – 35 человек.

– В результате забастовки у вас увеличилась очередь пациентов?

– Нет. Летом у меня и так не более 20 пациентов.

– В чем тогда смысл забастовки, если семейные врачи все равно ходят на работу?

– Такое решение – большой компромисс, продиктованный заботой о пациентах.

– Как на пациентов влияет такое решение? Если в ожидании приема пациенту станет хуже или он даже умрет, кто понесет ответственность?

– На такие случаи в государстве существует неотложная медицинская помощь, приемные отделения больниц и дежурные врачи. В случае обострения состояния здоровья, пациенту есть куда обратиться, без помощи он не останется. За организацию медицинской помощи у нас отвечает государство.

– И кому тогда претензии предъявлять?

– К Национальной службе здравоохранения или Министерству здравоохранения.

Требуйте чек!

– Пациентский взнос в Латвии составляет 1,42 евро. Известны случаи, когда пациенты не получают у доктора сдачу или чек. Законно ли это?

– Не слышал о таких случаях.Тем не менее, если таковые случаи имеют место быть, то они абсолютно не законны. Доктор обязан дать пациенту чек строгой отчетности или кассовый. Если его не дают, то пациент должен чек потребовать. Насколько я знаю, пациенты, как правило, не уходят без чеков, поскольку сдают их потом в СГД и производят возврат налогов.

– Тем не менее, фактические доходы части семейных не поддаются подсчету. Не является ли это одной из причин, по которым семейные врачи против системы электронного здоровья, с помощью которой государство сможет более четко контролировать расходы семейных врачей?

– Каким образом? Сейчас на каждого пациента заполняется вся документация, все данные мы потом вводим в компьютер. На каждого должен быть выписан чек. При ныне действующей системе та же СГД и Инспекция здравоохранения без труда проверяют, сколько пациентов принял врач, какие манипуляции провел и сколько за это получил. В системе есть все данные, они сверяются с чеками. Все просто.

Доплата – не решение проблемы

– Министерство здравоохранения предложило семейным врачам доплату в 150 евро, а вы отказались. Почему?

– Надо понимать, как складывается доход семейного врача. Национальная служба здоровья каждый месяц переводит определенную сумму денег. Она состоит из капитационных денег, платы на содержание практики (она у всех одинакова – 480 евро) и определенной суммы за проведенные медицинские манипуляции. Из этих денег семейный врач начинает оплачивать свои расходы.

В Даугавпилсе, например, аренда пустого помещения обходится в среднем 500 евро. Далее доктор закупает материалы для анализов, включая пробирки, салфетки, бинты, плюс канцелярские расходы, меняет картридж в ксероксе и т.п. На это мне требуется еще 160 евро в месяц. Интернет и три телефона – стационарный и два мобильных – себе и медсестре – 60 евро. Не забываем о бухгалтере – 200-210 евро, а так же охране – 30 евро.

Кто сколько может, откладывает на отпуск. Вы знали, что у семейных врачей он неоплачиваемый? Отправляясь на отдых, я должен нанять на основе договора о сотрудничестве другого сертифицированного семейного врача. В Даугавпилсе это стоит примерно 40 евро в день. Получается, чтобы уйти в отпуск на четыре недели мне требуется накопить 800 евро. В месяц откладываю по 66 евро. Поэтому многие семейные врачи не ходят в отпуск и большинство из нас эмоционально выгорели, на грани износа.

Возвращаемся к расходам. Мы должны повышать свой профессиональный уровень, ездить на курсы, семинары, конференции. Во-первых, в медицине все стремительно меняется, и мы должны быть в курсе дела. Во-вторых, это обязательное условие для прохождения сертификации. Каждые пять лет я должен проходить определенное количество курсов.

Давайте считать. Одна конференция за границей стоит 1500 евро. Курсы в Риге с жильем (напомню, я из Даугавпилса) – 500 евро. Итого, 2000 евро в год или 166 евро в месяц. Посчитаем доходы от пациентских взносов, проведенных манипуляций, выплачиваем социальный налог и с остатка – подоходный. Оставшаяся на руках сумма – наша зарплата.

У меня, например, остается 550 евро в месяц. Примерно столько же зарабатывают семейные врачи, у которых зарегистрированы 1500 пациентов. И вот к этому заработку нам предложили «добавку» в 150 евро, из которых еще планировали взять налоги.

– При этом вам выдвинули условия – доплата возможна только при соблюдении критериев качества. Эти критерии уже известны?

– Нам предложили набросок. Например, мы должны осматривать определенное количество детей: в возрасте до 12 месяцев не менее шести раз в год, школьников – не менее одного раза в год и т.д. Впринципе, эта вся та работа, которую и сейчас выполняют семейные врачи. Проблема в том, что 150 евро не получат те врачи, у которых нет в практиках детей, и в том, что министр нам предлагает эти деньги с условиями. Мы требуем повышения финансирования без условий, за уже годами выполняемую и не оплачиваемую достойно работу.

Доктор из Даугавпилса

– Анатолий, расскажите о своей практике.

– У меня 1480 пациентов. Согласно договору с Национальной службой здоровья, практика семейного врача должна работать восемь часов в день. В зависимости от количества пациентов прием проводится не меньше четырех или пяти часов, в том числе не менее одного часа для острых пациентов (в это время люди могут прийти без записи и попасть к доктору в порядке живой очереди).

У меня, например, прием длится пять часов, но есть коллеги, которые принимают пациентов семь часов в день, поскольку у них обширная практика. Однако, рабочий день – это не только прием, но и работа с медицинскими документами пациентов. Необходимо просмотреть кучу анализов, выписок из больницы, принять решение по каждому случаю. Кому-то нужна справка для определения инвалидности, всякие выписки из амбулаторных карт, справки в лагерь детям, в соцслужбу и т. п.

На бумажную работу уходит в среднем два часа. Хотя бы раз в день я отправляюсь к больному на дом. Еще час могут забрать различные хозяйственные дела, например, потек кран, перегорела лампочка, пропал интернет и т.п. Также работа с бухгалтерией. Итого, мой рабочий день длится девять-десять часов.

– Сколько манипуляций проводите за это время?

– Если говорим про оплаченные государством, то каждый день человек пять приходят ко мне на анализ крови, часть из них проверяют холестерин и сахар, двое-трое нуждаются в кардиограмме, один-два проходят спирографию (проверка функции легких) плюс перевязка, снятие швов. В среднем я провожу 10-15 манипуляций в день.

– Дорого ли вызвать семейного врача на дом?

– Тут свободные тарифы и каждый сам их устанавливает. Но есть исключения. Например, к детям, инвалидам первой группы, а также к лежачим больным, людям с тяжелыми заболеваниями, таким, как онкология, мы ходим бесплатно. Пожилые люди старше 80 лет платят за визит 3,84 евро, во время эпидемии гриппа с симптомами простуды все пациенты платят столько же. Кстати, ездим на своих личных машинах и за бензин платим сами.

– Каковы ваши расходы на содержание практики?

– 1385 евро в месяц. На зарплаты медсестрам деньги выделяет государство, поэтому, как я их получил, так тут же и отдал. Единственно, мне приходится из капитационных денег платить одному из фельдшеров 120 евро в месяц за регистрацию и запись пациентов. Такие цены в Даугавпилсе. Я думаю, аренда помещений в Риге стоит гораздо дороже. Также медсестрам и фельдшерам рижские коллеги доплачивают больше из капитационных денег. Не думаю, что в Риге найдется фельдшер, согласный работать за те 380 евро, которые на эти цели дает государство.

Цена вопроса

– Вы только что вернулись со встречи с министром здравоохранения. Как она прошла?

– Безрезультатно и неконструктивно. Увы, но глава отрасли еще раз попыталась навести глянец на свой образ, еще раз рассказала о своих предложениях. Например, о повышении зарплат медикам со следующего года. Но суть-то не в этом. Семейным врачам надо повышать финансирование на содержание практик. Мы уже не тянем расходы, которые растут в геометрической прогрессии.

– Известно, забастовка продлится до 1 октября. Например, сейчас семейные врачи ходят на работу и принимают немногим меньше пациентов, чем обычно. Что будет, если правительство не отреагирует на такую мягкую форму забастовки?

– Мы в ассоциации еще будем обсуждать свои дальнейшие действия. Однако форму забастовки можно поменять на более жесткую. Я выступаю именно за такой вариант.

– Множество людей как поддерживают, так и осуждают семейных врачей. Как ваши пациенты отнеслись к забастовке?

– В принципе, я чувствовал поддержку. Пациентам тоже надоела беспросветная депрессивность в сфере здравоохранения. Это отношение государства каждый больной ощущает на своей шкуре, когда не может получить необходимые обследования по полгода или восемь месяцев. Это же ненормально! Поэтому борьбу за увеличение финансирования медицины любой пациент поддерживает. Увы, мягкие формы переговоров не приводили к ощутимым результатам.

– Сколько денег требуется на удовлетворение всех ваших требований?

- Мы подсчитали – 5 млн евро в следующем году. К сожалению, ни правительство, ни министр не идут ни на какие компромиссы и лишь обещают увеличить, как и другим медикам, ту часть капитационных денег, которые предназначены для нашей зарплаты.

– Как вы считаете, семейные врачи могут начать закрывать свои практики?

– Такой вариант обязательно будет рассматриваться на заседании забастовочного комитета.